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A |
Endereço |
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B |
Nome |
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C |
Classificação do salário (salário, bônus, décimo terceiro, etc.) |
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D |
Declaração total dos salários |
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E |
Valor da renda salarial tributável, após dedução da renda proveniente de salários. |
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F |
Valor total das deduções sobre a renda (dedução da taxa do seguro social, dedução de dependentes, dedução base, etc.) |
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G |
Valor do imposto recolhido na fonte de renda após o ajuste do final do ano |
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H |
Estado civil |
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I |
Número de dependentes classificados (determinações especiais, idosos e outros) |
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J |
Número de dependentes incluindo cônjuge e dependentes que estejam determinados como portadores de deficiência especial ou outros tipos de deficiência a dedução de imposto |
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K |
Valor do seguro social |
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L |
Valor do seguro de vida |
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M |
Valor do seguro contra incêndio e outras casualidades |
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N |
Valor de empréstimo residencial |
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O |
Valor do salário dos dependentes |
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P |
Valor do seguro pensão |
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Q1 |
A pessoa que fez o ajuste do final do ano escreva o valor da dedução de imposto proporcional. |
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Q2 |
Escreva o nome do cônjuge e dependentes |
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R |
Preencher somente no caso de corresponder ao assalariado |
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S |
Escreva a data de quando foi admitido ou demitido (no caso do mesmo ter ocorrido no meio do ano) |
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T |
Data de nascimento do declarante |
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U |
Nome e endereço do empregador |